Неровное сердце

В последнее время произошел резкий скачок в диагностике и лечении сердечных аритмий. Какие новые возможности появились у отечественной медицины?

– Какие новые методы диагностики стали использовать специалисты?
– Одна из достаточно новых разработок, которая применяется, например, при желудочковых аритмиях, – это «система магнитной навигации». Этот метод диагностики появился совсем недавно.
Пока он используется только в крупных городах. В частности, в Петербурге такие навигационные системы есть в Медицинской академии им. И. И. Мечникова, Институте кардиологии и Покровской больнице. В ближайшем будущем планируется расширить территорию ее применения.

– В чем суть методики?
– Она необходима для того, чтобы выявить местоположение особых зон, которые, собственно, и вызывают нарушения ритма. Именно в них образуется «внеплановый» импульс, являющийся причиной аритмии.
Это катетерная методика, механизм ее работы достаточно прост. Через сосуды бедра в сердце вводится специальный катетер, оканчивающийся сенсором. А под операционным столом помещается устройство, создающее магнитное поле и позволяющее с очень высокой точностью определить, где именно внутри сердца этот сенсор находится. В итоге на экране монитора можно получить цветное изображение разных отделов сердца. При этом особым цветом будут выделены очаги особой активности.

– Для чего это нужно?
– Для того, чтобы с помощью другого, «лечебного» катетера, который тоже вводится через сосуды, уничтожить опасную зону радиочастотным током. Обычно ее размеры – несколько миллиметров.
Подобные операции практикуются уже несколько лет. Но справедливости ради нужно сказать, что не при всех аритмиях их эффективность так высока, как этого хотелось бы.

– Почему?
– Потому что в желудочках сердца может быть не одна, а сразу несколько таких зон. В ходе операции реально уничтожить максимум три, не больше. И никто не гарантирует пациенту того, что в дальнейшем все будет нормально. В желудочках могут появиться новые очаги, в которых будет образовываться «неправильный» импульс.

– Как же разорвать этот круг?
– Это позволяет сделать еще одна сравнительно новая методика – имплантация устройства, которое имеет довольно сложное название «кардиовертер-дефибриллятор».
Его используют уже около 15 лет. Наибольшее распространение он получил в США и в Европе. И вот совсем недавно начал имплантироваться в России.
Это плоское металлическое устройство, абсолютно гладкое снаружи. Его размеры невелики – примерно 5 на 7 см. С одной стороны есть специальные гнезда для электродов. Они заводятся в камеры сердца, а само устройство имплантируется под грудную мышцу. Операция занимает несколько часов, так же, как и катетерная методика, но нередко более эффективна.

– Почему?
– Кардиовертер-дефибриллятор – это устройство, для которого не имеет значения, сколько в желудочках опасных зон, ответственных за аритмию. Он подавляет их все. Во время операции врач подбирает определенную мощность электрического разряда, которую вырабатывает это устройство. Оно включается только тогда, когда начинается приступ, который называется или желудочковая тахикардия, или фибрилляция желудочков. В этом случае устройство дает электрический разряд, прекращающий опасную для жизни аритмию. Сердечный ритм нормализуется. После этого устройство отключается – до следующего приступа. И тогда все повторяется заново.

– Вы сказали, что устройство создает электрический разряд. Как он отражается на пациенте?
– Пациент чувствует удар тока. Это, конечно же, неприятно. Но не настолько, чтобы человек не мог потерпеть. Тем более что мы всегда подбираем минимально возможную мощность электрического разряда. Это одно из важнейших условий имплантации устройства.

– Почему это так важно?
– Во-первых, помогает пациенту легче переносить саму процедуру. Во-вторых, позволяет продлить время эксплуатации устройства. Оно снабжено батареей, которая определяет срок его службы. Чем оно чаще включается и дает разряд, тем быстрее он исчерпает свои возможности.
Поэтому устройство заранее программируется на самый экономичный режим работы.

– На сколько обычно хватает аккумулятора?
– Все очень индивидуально. У одного человека аритмии возникают раз в месяц, у другого – раз в неделю, у третьего – раз в несколько месяцев. Поэтому средние цифры привести очень сложно. Но статистика показывает, что в большинстве случаев устройства хватает на 5–7 лет работы.

– Можно ли с помощью лекарственных препаратов уменьшить количество приступов и продлить срок службы нового устройства?
– Да, конечно. Мало того – именно так и делается. Ведь первый этап лечения аритмий – медикаментозный. Назначаются препараты, которые подавляют активность опасных зон. На таком фоне приступы аритмий могут исчезнуть совсем. В этом случае никаких хирургических действий не понадобится.
Но если на фоне лекарств по-прежнему сохраняются приступы, операция необходима. В одних случаях более целесообразна имплантация устройства, в других – катетерные методики. И то, и другое обязательно проводится под «прикрытием» лекарственной терапии. То есть препараты принимаются и перед операцией, и достаточно часто после нее.

– Получается, что установка нового устройства – это операция выбора при желудочковых аритмиях. Зачем до сих пор существуют и используются катетерные методики? Ведь они малоэффективны?
– Это не совсем так. При многих желудочковых аритмиях катетерные методики высокоэффективны. Но не при всех, к сожалению. Кардиовертеры-дефибрилляторы – дорогие устройства. Поэтому в России их имплантация пока что не получила большого распространения. Между тем показания к этой операции во всем мире расширяются.
Например, до прошлого года имплантация рекомендовалась только тем, у кого уже были зафиксированы опасные для жизни желудочковые аритмии. Сейчас ещё оценивается и риск их развития. Если он высок, то врачи рекомендуют установку устройства заранее. В этом случае оно является уже не только методом лечения аритмий, но и мерой профилактики внезапной сердечной смерти.

– Кому в первую очередь нужна такая профилактическая имплантация?
– Людям, перенесшим инфаркт, после которого сердце перестает справляться со своей основной функцией. Появляется сердечная недостаточность. В этом случае рекомендована имплантация, так как очень вероятно развитие желудочковых аритмий.
Иногда, кстати, кардиовертеры-дефибрилляторы приходится имплантировать и молодым людям, и даже детям с опасными для жизни желудочковыми аритмиями.

– Как человек ведет себя после операции? Нужно ли ему придерживаться каких-то ограничений?
– Послеоперационный период длится несколько дней. Еще в ходе операции устройство настраивается на определенную – экономичную, но эффективную
мощность. Для этого приступ аритмии может быть даже вызван искусственно. Это позволит наиболее точно подобрать характеристики разряда.
После выписки пациент обязательно должен наблюдаться у врача. К нему необходимо приходить раз в полгода и корректировать электрические характеристики устройства. Ведь течение болезни меняется, поэтому приступы могут возникать с другой частотой и силой. На этом фоне человек постоянно должен принимать противоаритмические лекарства. Оценивать их эффективность надо тоже не реже чем раз в полгода.
Периодичность наблюдения может быть изменена. Это происходит, если человек чувствует какой-то непорядок. Например, ему может показаться, что прибор не справляется со своими обязанностями. Или что приступы стали чаще и сильнее. В этом случае необходима срочная консультация врача.

– Вы рассказали о желудочковых аритмиях. Но есть ещё и другие. Есть ли здесь какие-нибудь новинки?
– Да, конечно. Это, прежде всего, касается мерцательной аритмии. До недавнего времени для ее лечения в основном использовались специальные противоаритмические препараты. Операции делались очень редко, «на открытом сердце», в условиях искусственного кровообращения.
Сейчас установка другая. При неэффективности лекарств рекомендуется хирургическое вмешательство. Сейчас его проводят все чаще и чаще.

– В чем заключается смысл такой операции?
– Все очень похоже на катетерное лечение желудочковых аритмий, только диагностические и лечебные катетеры вводятся не в желудочки сердца, а в предсердия. Ведь именно в предсердиях формируется мерцательная аритмия. Такая операция называется изоляцией устьев легочных вен и является наиболее передовым способом лечения мерцательной аритмии.

– Насколько она эффективна?
– Эффективность такой операции в передовых клиниках составляет 80%. Это очень хороший показатель, он превышает процент успеха лекарственной терапии.